COMMANDE DE BADGES – service UPHOC 2023
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COORDONNEES POUR FACTURATION ET ENVOI
NOM DE LA PHARMACIE
*
N°APB
*
6 chiffres
E-mail
*
Nombre de badges différents souhaités
*
1
2
3
4
5
plus de 5 (nécessité de remplir un second formulaire)
Avez-vous un logo spécifique à mettre sur le badge?
*
OUI
NON
Si vous avez un logo spécifique, vous devez envoyer une image de ce logo à cirriez@uphoc.be. Votre logo sera imprimé à la place du caducée sur le badge.
BADGE 1
Nom et Prénom (de la personne)
*
Fonction (à mettre sur le badge)
*
Pharmacien
Pharmacien titulaire
Pharmacien adjoint
Pharmacien stagiaire
Assistant
Assistant stagiaire
Autre mention souhaitée sur le badge?
BADGE 2
Nom et Prénom (de la personne)
*
Fonction (à mettre sur le badge)
*
Pharmacien
Pharmacien titulaire
Pharmacien adjoint
Pharmacien stagiaire
Assistant
Assistant stagiaire
Autre mention souhaitée sur le badge?
BADGE 3
Nom et Prénom (de la personne)
*
Fonction (à mettre sur le badge)
*
Pharmacien
Pharmacien titulaire
Pharmacien adjoint
Pharmacien stagiaire
Assistant
Assistant stagiaire
Autre mention souhaitée sur le badge?
BADGE 4
Nom et Prénom (de la personne)
*
Fonction (à mettre sur le badge)
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Pharmacien
Pharmacien titulaire
Pharmacien adjoint
Pharmacien stagiaire
Assistant
Assistant stagiaire
Autre mention souhaitée sur le badge?
BADGE 5
Nom et Prénom (de la personne)
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Fonction (à mettre sur le badge)
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Pharmacien
Pharmacien titulaire
Pharmacien adjoint
Pharmacien stagiaire
Assistant
Assistant stagiaire
Autre mention souhaitée sur le badge?
RGPD
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