signaletique adhesion webphar - UPHOC | Union Pharmaceutique du Hainaut Occidental et Central

Acte d'Adhésion Webphar

Formulaire de signalétique — veuillez compléter les champs marqués *.

📋 Identification du dossier

N° APB(Nécessaire)

🏥 Général

Informations générales de la pharmacie et du titulaire.

Nom de la Pharmacie(Nécessaire)

Titulaire — Nom(Nécessaire)

Titulaire — Prénom(Nécessaire)

N° INAMI(Nécessaire)

Date d'Activation(Nécessaire)

Adresse (rue et n°)(Nécessaire)

Code Postal(Nécessaire)

Localité(Nécessaire)

Téléphone

Fax

GSM

E-mail(Nécessaire)

Logiciel(Nécessaire)

NOM DU GROUPEMENT/MULTIPROPRIETAIRE

A compléter si la pharmacie fait partie d'un groupement et/ou d'un multipropriétaire.

REMARQUE (Nom du Propriétaire)

👤 Propriétaire

Informations du propriétaire de la pharmacie.

Nom repris dans la BCE (Banque-Carrefour des Entreprises)(Nécessaire)

Nom tel qu'enregistré à la BCE

Raison Sociale(Nécessaire)

Adresse Propriétaire (rue et n°)(Nécessaire)

Code Postal Propriétaire(Nécessaire)

Localité Propriétaire(Nécessaire)

Téléphone Propriétaire

Fax Propriétaire

GSM Propriétaire

E-mail Propriétaire(Nécessaire)

Sexe

Langue

📦 Expédition

Adresse de livraison si différente de l'adresse principale.

Nom (Expédition)(Nécessaire)

Adresse Expédition (rue et n°)(Nécessaire)

Code Postal Expédition(Nécessaire)

Localité Expédition(Nécessaire)

Téléphone Expédition

Fax Expédition

GSM Expédition

E-mail Expédition(Nécessaire)

💳 Paiement

Informations bancaires et fiscales.

Détenteur officiel du compte bancaire(Nécessaire)

Nom officiel du détenteur du compte en banque sur lequel l'OT verse les montants.

Banque / IBAN 1(Nécessaire)

A encoder sous format BE00-0000-0000-0000

Banque / IBAN 2

TVA BE(Nécessaire)

✅ Confirmation

J'accepte que mes données soient traitées par Webphar dans le cadre de mon adhésion.(Nécessaire)

Oui, j'accepte