Le remboursement d’une spécialité pharmaceutique inscrite au chapitre IV ou chapitre VIII de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables est assorti de conditions imposées pour des raisons médicales et/ou budgétaires. Le remboursement est limité quant aux indications, au groupe cible, à l’âge, etc. De plus, il faut demander une autorisation préalable au médecin-conseil. Il s’agit d’un contrôle a priori.
Le patient peut bénéficier du remboursement uniquement s’il a reçu l’accord du médecin-conseil de sa mutuelle.
C’est uniquement sur base d’une consultation de MyCareNet que le pharmacien peut vérifier que le patient peut bénéficier du remboursement et appliquer le remboursement lors de la délivrance du produit.
Le document papier que la mutuelle donne au patient n’a pas de valeur légale pour appliquer le remboursement. Le pharmacien ne peut se baser sur ce document en cas de discordance d’information entre MCN et l’attestation papier.
Si le médecin-conseil autorise le remboursement, le patient reçoit une « autorisation » en version papier.
Cette autorisation est également enregistrée dans une base de données des mutualités, MyCareNet, à laquelle les prestataires de soins (médecin et pharmacien) ont accès. Mise à jour en permanence, cette base de données contient donc les données valides les plus récentes des autorisations. L’autorisation « papier » délivrée au patient par sa mutualité n’a pas de valeur légale. Ce document informe le patient de son droit au remboursement, mais les données qu’il contient ne sont parfois plus valides. Seules les données enregistrées dans MyCareNet sont valides.
(…) le pharmacien consulte systématiquement MyCareNet pour vérifier si le médicament qui est prescrit au patient peut faire l’objet d’un remboursement. Il transmet à l’office de tarification les données figurant sur l’autorisation . Si le pharmacien constate que les données contenues dans MyCareNet ne correspondent pas à celles de l’autorisation « papier » en possession du patient, il invitera la patient à contacter soit sa mutualité, soit son médecin pour le renseigner sur sa situation ou éventuellement la régulariser.
Les mutuelles ont informé (ou vont informer) leurs affiliés du fait que, pour le remboursement de spécialités en chapitre IV, seules les données renseignées par MyCareNet permettent au pharmacien d’appliquer le remboursement (tiers-payant).
Informations sur les modalités et conditions de remboursement des spécialités disponibles sur le site INAMI: